Ciąża pozamaciczna

W przeglądzie ciąży pozamacicznej (wydanie z 14 października), Carson i Buster proponują algorytm wczesnej diagnozy oparty na pomiarze progesteronu. W wielu regionach kraju, w tym w naszym własnym, pomiar progesteronu nie jest dostępny codziennie ani podczas wstępnej oceny. Ogranicza to przydatność testu jako punktu wyjścia do rutynowej diagnostyki ciąży ektopowej.
Nieprawidłowe poziomy progesteronu w surowicy lub wartości seryjne dla podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (.-hCG) nie są specyficzne dla ciąży ektopowej. Według danych Stovall i Ling 2 tylko 24 procent pacjentów z progesteronem poniżej 5 ng na mililitr miało ciąże pozamaciczne, a tylko 56 procent pacjentów z takimi ciążami miało poziomy poniżej 5 ng na mililitr. Chociaż rysunek Carson i Buster sugeruje, że pacjenci z pośrednimi poziomami progesteronu mają albo żywotne ciąże wewnątrzmaciczne, albo ektopowe ciąże, to wyraźnie pomija ciąże domaciczne, które stanowią ponad 70 procent ciąż w tej grupie. W innych raportach 3 wydaje się, że najlepszym sposobem pomiaru stężenia progesteronu w surowicy było wyeliminowanie potrzeby badania ultrasonograficznego u 57% pacjentów, których początkowe poziomy wynosiły 25 ng na mililitr lub więcej. Sonografia jest łatwo dostępna w większości ośrodków i może dostarczyć cennych danych podczas pierwszej wizyty lub w ciągu 24 godzin.
W przypadku większości ośrodków, w których szybki pomiar progesteronu nie jest dostępny, proponujemy następujące rozwiązania. (1) U pacjentów w stabilnym stanie, ultrasonografia przezpochwowa lub pomiar .-hCG wynoszący 50 000 mIU na mililitr lub więcej (Międzynarodowy preparat referencyjny) ujawni wykonalną ciążę domaciczną2. (2) W przypadku braku jednoznacznej diagnozy ciąży ektopowej lub wewnątrzmacicznej za pomocą ultrasonografii, wskazane są seryjne obserwacje i pomiar hCG. (3) Jeśli poziom .-hCG spadnie lub wzrośnie o mniej niż 50 procent w ciągu dwóch dni, możliwość ciąży ektopowej może zostać wykluczona u wielu pacjentów poprzez wykonanie dylatacji i łyżeczkowania, które zidentyfikują nieudaną ciążę domaciczną. (4) Jeśli diagnoza jest nadal niejasna, wskazane są seryjne obserwacje i agresywna obserwacja.
Istotne dla wczesnego rozpoznania ciąży pozamacicznej jest uwzględnienie diagnozy u każdej kobiety z krwawieniem z pochwy lub ból w pierwszym trymestrze ciąży, dokładne instrukcje dla pacjenta oraz zastosowanie nowoczesnych technik sonograficznych skorelowanych z pomiarem .-hCG. Korzyści z rutynowego dodawania do progresji algorytmu progesteronu w surowicy nie zostały jeszcze ustalone.
Jean Abbott, MD
University of Colorado School of Medicine, Denver, CO 80262
Jedd Roe, MD
Denver General Hospital, Denver, CO 80204
3 Referencje1. Carson SA, Buster JE. Ektopowa ciąża. N Engl J Med 1993; 329: 1174-1181
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stovall TG, Ling FW. Ektopowa ciąża: algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne minimalizujące interwencję chirurgiczną. J Reprod Med 1993; 38: 807-812
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE Diagnostyka w oddziale ratunkowym w ciąży ektopowej. Ann Emerg Med 1990; 19: 1098-1103
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Carson i Buster twierdzą, że poziom progesteronu w surowicy równy lub mniejszy niż 5 ng na mililitr może identyfikować nieżywotne ciąże ze 100-procentową wrażliwością. Badanie ze 100-procentową wrażliwością byłoby w stanie zidentyfikować każdą taką ciążę. Czułość jest określana przez podzielenie liczby pacjentów z rozpoznaniem i pozytywny wynik testu przez całkowitą liczbę pacjentów z rozpoznaniem.1 Ponieważ autorzy stwierdzają z wartościami progesteronu powyżej 5 i poniżej 25 ng na mililitr, żywotność musi być ustalona przez ultrasonografię , Niski poziom progesteronu nie określi 100 procent nieżywych ciąż. To, co powinni powiedzieli i prawdopodobnie mieli na myśli, to że wartość progesteronu w surowicy wynosząca 5 ng na mililitr lub mniej pozwoli zidentyfikować ciąże nieuleczalne ze 100% swoistością, co wskazuje na zero fałszywie dodatnich testów w diagnostyce ciąży nieżywotnej.
Brian Budenholzer, MD
Grupa Health Northwest, Spokane, WA 99206
Odniesienie1. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiologia kliniczna: podstawowa nauka o medycynie klinicznej. 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1991.
Google Scholar
Ultrasonografia przezpochwowa zapewnia definitywną diagnozę u około 90 procent kobiet zagrożonych ciążą pozamaciczną1. Niestety, algorytm Carsona i Bustera (ich Rysunek 1) nie dotyczy opieki nad 10%, którzy mają ultrasonogramy z nieokreślonymi ustaleniami i wymagają dalszej oceny diagnostycznej. Kobiety z nieokreślonymi ultrasonogramami i pomiarami .-hCG w strefie dyskry- minacyjnej – czyli powyżej poziomu, na którym rozpoznano ciąże domaciczne w ultrasonografii przezpochwowej – powinny być uważane za ciąże pozamaciczne. Kobiety, których wartości mieszczą się poniżej strefy dyskryminacji, pozostają najtrudniejszą kohortą w odniesieniu do diagnozy. W badaniu ultrasonografii pochwy, w którym zastosowano wartości 1000 mIU (3-hCG na mililitr (Międzynarodowy preparat odniesienia) jako punkt odcięcia dla strefy dyskryminacyjnej, Cacciatore i in. stwierdzono, że 26 procent kobiet z nieokreślonymi ultrasonogramami (5 z 19) miało ciąże pozamaciczne i, z tego, 40 procent (2 z 5) miało wartości .-hCG mniejsze niż 1000 mIU na mililitr1.
W przeciwieństwie do przedstawionego algorytmu nie można całkowicie wykluczyć możliwości ciąży ektopowej, gdy poziom progesteronu w surowicy przekracza 25 ng na mililitr lub poziom .-hCG jest większy niż 100 000 mIU na mililitr. Stovall i in. odnotowano, że 3,1% ciąż pozamacicznych (5 z 161) było związanych z progesteronem powyżej 25 ng na mililitr2. W naszym zbiorowym doświadczeniu w Szpitalu Ogólnym w San Francisco i Szpitalu Miejskim w Bostonie, 0,7 procent ciąż pozamacicznych (2 z 297) obejmowało poziomy .-hCG większe niż 100 000 mIU na mililitr.
Tom Scaletta, MD
Beth C. Kaplan, MD
Uniwersytet Kalifornijski, San Francisco, San Francisco, CA 94110
2 Referencje1. Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P. Rozpoznanie ciąży ektopowej za pomocą ultrasonografii pochwowej w połączeniu z dyskryminacyjnym poziomem hCG w surowicy wynoszącym 1000 IU / l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 904-908
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Diagnostyka w oddziale ratunkowym w ciąży ektopowej. Ann Emerg Med 1990; 19: 1098-1103
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swojej znakomitej recenzji ektopowej ciąży Carson i Buster stwierdzili: USG przezpochwowe wizualizuje wiele ektopowych ciąż; ciąż wewnątrzmacusowych można również zobrazować, co wyklucza ciążę pozamaciczną. Ustalenie ciąży wewnątrzma
[hasła pokrewne: luxmed szernera, jeliton opinie, multimed waryńskiego ]

Powiązane tematy z artykułem: jeliton opinie luxmed szernera multimed waryńskiego